理智地谈谈抑郁症

要点

• 抑郁症是导致全球疾病负担的主要精神健康因素，是2017年世界卫生日的焦点。

• 尽管强有力的证据证明从自我护理到临床干预的有效性，但大多数患有抑郁症的人没有得到相应的照料。

• 大多数符合抑郁症二元诊断标准的人都有轻度到中度的症状，多数情况下不需要临床干预。

• 从健康到忧伤到无序混乱的分阶段模式，提供了二元和多维方法的结合，用以分类抑郁症状，并对每一个阶段提供具体的干预措施。

• 这样一种分阶段的做法可能更加有效，并且可以被不同的受众（从一般人群到决策者和从业人员）接受。

世界银行和世卫组织于2016年4月在华盛顿共同主办了“走出阴影”峰会，将精神健康列为全球发展的优先事项。十二个月后，世界卫生组织在2017年4月举行了一年一度的世界健康日，主题是“抑郁症”。这是一个非常及时（实际上已经落后）的共识，抑郁症是全球疾病负担的主要精神健康因素，但全球大部分人没有从相关干预中获益。

如果我们要理智的谈论抑郁症，我们必须明确认识到这个词本身抓住了几个非常不同的群体，其中一些可以通过与朋友交谈来解决，而在另一些时候，可能需要一个健康专家。

抑郁症的分类

在过去的二十年里，不同学科的大量证据把抑郁症状归类为抑郁症。这个诊断的问题是，模仿其他健康状况的分类模型，把连续的情绪状态进行了“是”与“非”的二元分类。这种二进制模型是不适合抑郁症的，因为没有明确的定义线能把日常生活中的痛苦与需临床干预的混乱状态区分开来。

这种情况下，一种更有效的替代方案出现了，它与国家精神卫生研究领域操作标准建议的维度方法相一致。这种分类方法对社会和神经科学家有用，对精神卫生工作者和决策者更有效，具体见图1。

图1 抑郁症状连续体的阶段

阶段	定义	干预重点	护理平台	其他干预
健康	缺乏持续的、痛苦的、情绪化的经历	促进和预防	社区	促进儿童和青少年的养育环境，促进心理健康的生活技能，处理人际关系暴力等社会决定因素
抑郁 情绪	温和的、中度的令人痛心的情绪体验，持续时间较短	教育和预防	社区，卫生保健系统，社会福利	自我护理和低强度支持（亲人或同伴干预）
抑郁症	严重痛苦的经历，持续至少2-4周，社会功能受损	缓解和康复	卫生保健系统	简短心理治疗，抗抑郁药物，或两者的结合
复发性或难治性抑郁症	治疗无响应或复发性抑郁	预防复发和/或稳定	精神心理专业护理	强化心理社会干预，药物治疗，电休克治疗

抑郁分期模型

混合模型与精神疾病的分期一致，因为二元诊断掩盖了每个诊断类别中的症状呈现和轨迹的异质性，随之而来的一个“适合所有人群”的方法导致了相当大一部分患者的诊断不足或过度治疗。事实上，分期的一个主要优点是选择适合于每个个体的干预措施。

卫生保健系统的作用是对那些在社区接受低强度干预的人进行分类，这被认为是“抢先”的护理，不仅有助于改善人口的心理健康和减少疾病的发生率，还能使临床部门照顾到更严重障碍的患者。

分类之后的下一阶段，那些具有严重症状，符合疾病标准的人，会得到进一步的临床干预。虽然许多医疗保健系统和医生，特别是中低收入国家，都认为临床干预等同于抗抑郁药，事实上，全球范围内最有力证据支持的是简短心理治疗。这些治疗，在很大程度上是以认知和人际关系的理论框架为基础，通常由社区卫生工作者在初级保健机构或社区进行，在2-3个月时间内治疗6-10次。大量的证据包括最近一篇包含27项试验的研究都证明了这种治疗的可接受性与干预价值。

最后，最严重的阶段是抑郁患者对临床干预措施没有响应或复发（HAP试验或[STAR * D]试验中约有三分之一的患者），这组患者被称为“慢性”或“难治性”，并且包括相对较少数量的患者（HAP试验中不到5%），他们功能受损最严重，会成为专科临床干预的重点，如强化心理社会治疗，增强药物治疗或ECT。

抑郁症的实用护理系统

实施这种分期模式和将抑郁症管理集成在日常保健中的一个主要障碍是，这些疾病的检出率非常低。改进检测的传统方法是培训初级保健工作者，但我们必须认识到，单独培训对改进检测筛查是不充分的。另一种可能是利用已验证的有效工具，如病人健康问卷抑郁量表（PHQ-9）。这些工具是简单的，可以被患者接受，还可用于跟踪临床进展（包括通过智能手机的远程应用程序）以及对工作人员的远程监督。然而，筛查仅仅是综合性护理计划的第一步，筛查的成本效益还可能会受到假阳性的影响。

经过筛查，轻度症状的患者会接受低强度的干预，而对抑郁发作的患者应提供简短心理治疗或抗抑郁药物，两者都应该在日常护理中提供。值得注意的是，抑郁症的有效心理学治疗方法是行为激活，这种方法与活动促进干预（通常用于其他常见的慢性病，如糖尿病）有概念一致性。治疗多种慢性疾病的另一个共同特征是需要采取有针对性的护理模式，主动跟踪患者结局，以便早期识别无应答或复发患者。

减轻全球抑郁症的负担

将目前使用的二进制诊断模型调整到更细微的混合分类分段模型，可以解决全球心理健康面临的几大障碍。首先是减少需要临床干预人群的潜在数量，通过减少这一部分的负担来满足严重疾病临床治疗的缺口。第二，分阶段模型有助于更多地关注促进、预防、治疗和康复的连续性预防，这些干预措施的目标是确保大多数人口保持健康状态。第三，这种转变可能使我们能够更公开的谈论抑郁症，它解决了人们对精神疾病的恐惧，有利于消除精神疾病污名化，确保人们从更严重的阶段走向更温和并最终走向健康。

让我们理智的说

谈论抑郁症，尤其是越来越多的名人，从布鲁斯·斯普林斯汀到达迪卡·帕多尤，透露了他们个人的奋斗和康复经验，这种变化越来越普遍，甚至是时髦的事情。我们从二元分类转向多维度的分期模式，也更加有利于普通人群轻松谈论抑郁症。

这个新的分类框架对于不同人群，包括科学家，决策者，患者和医务人员都有潜在的作用，并为不同学科之间，临床和公共卫生领域之间以及专业人士和民间社会之间就如何谈论抑郁症达成共识。毫无疑问，我们必须公开地理智的谈论抑郁症！

参考文献

Patel V. Talking sensibly about depression[J]. PLoS medicine, 2017, 14(4): e1002257.

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